Anketa_lagerya_Babochka

«Бабочка»

Лист регистрации

 

№ _______

____

   _____________________________________________________________

_____

Диагноз (по медицинской карте) ________________________________________________

____________________________________________________________________________

   Вес ребенка ______

Использует ли ребёнок кресло-коляску? ______

   _____________________________________________________________

С кем проживает ребёнок? _____________________________________________________

   _______________________________________________

   _______________________________________________

Телефон родителей: домашний ___________________, мобильный ___________________

 

Назовите, пожалуйста, друзей или родственников к которым можно обратиться в случае, когда Вас невозможно будет найти:

ФИО ___________________________________ кем приходится ребенку _______________

Телефон __________________

ФИО ___________________________________ кем приходится ребенку _______________

Телефон __________________

 

нформация, представленная выше, достоверна и точна.

Зная то, что в лагере, наряду с отдыхом и развлечениями, будет знакомство с Библией и молитва, я разрешаю моему сыну (дочери) участвовать в программе лагеря.

К анкете прилагаю фото ребенка.

 

Дата _____________ Подпись _____________

Общая медицинская справка, составленная родителями.

 

____

   _____________________________________________________________

Перечислите медикаменты на которые у Вашего ребенка аллергия ___________________

____________________________________________________________________________

Имеются ли у ребенка противопоказания в продуктах питания? Если да, то перечислите!

____________________________________________________________________________

Болел ли ребёнок ветрянкой? Нет. Да. Укажите дату ____________________

Перечислите физические ограничения (ослабленное зрение, слух и т.д) _______________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Какое специальное оборудование привезет ребенок с собой в лагерь?_________________

____________________________________________________________________________

Если Ваш ребенок девочка, начались ли у нее месячные? Да. Нет.

Есть ли какие-либо проблемы? __________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

лекарственных препаратов (если принимает).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата _____________ Подпись _____________

 

 

 

 

 

 

 

Согласие родителей на организованное купание ребёнка

 

Я, ____________________________________________ (ФИО родителя) разрешаю (не разрешаю) своему сыну (дочери) принимать участие в купании.

 

 

Дата _____________ Подпись _____________

 

асие родителей на иппотерапию

 

Я, ____________________________________________ (ФИО родителя) разрешаю (не разрешаю) своему сыну (дочери) принимать участие в иппотерапии.

 

 

Дата _____________ Подпись _____________

 

ребёнка

 

Я, ____________________________________________ (ФИО родителя) разрешаю (не разрешаю) своему сыну (дочери) принимать участие в физиотерапии.

 

 

Дата _____________ Подпись _____________

 

 

Согласие родителей на транспортировку ребёнка

 

Я, ____________________________________________ (ФИО родителя) даю разрешение на транспортировку своего сына (дочери).

 

 

Дата _____________ Подпись _____________

 

 

 

Информация о повседневном образе жизни.

 

Пожалуйста, будьте откровенны и подробно ответьте на каждый вопрос, чтобы мы смогли отреагировать на нужды вашего ребенка. Чем больше мы знаем о ритме жизни, привычном для Вашего ребенка, тем лучше мы сможем взаимодействовать с ним. Если вам нужно больше места, чтобы все описать, Вы можете сделать это на отдельном листе бумаги.

Может ли ваш ребёнок ясно и четко говорить? _______________________________________

________________________________________________________________________________

с ежедневным уходом за собой (одевание, чистка зубов и т.д.). Расскажите, как мы можем помочь Вашему ребенку в этом? _______________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Есть ли какие-то особенности при пользовании туалетом? Расскажите!___________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Носит ли Ваш ребенок памперсы? Есть ли энурез? ____________________________________

________________________________________________________________________________

Расскажите, пожалуйста, как Вы моете своего ребенка._________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Расскажите об особенностях приёма пищи.___________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Опишите, с какими негативными моментами в поведении ребёнка мы можем столкнуться.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Что еще из ежедневного распорядка дня ребенка нам было бы полезно знать? _____________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

 


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *